Setting Ventilator

ARDS (Berlin 2012) — ARDSNet Protocol

Parameter	Mild (P/F 200–300)	Moderate (P/F 100–200)	Severe (P/F <100)
Mode	VC-AC (Volume Control) atau PC-AC. VC lebih terkontrol untuk VT.
VT	6 mL/kg IBW	4–6 mL/kg IBW	4–6 mL/kg IBW
RR	14–20 bpm	18–25 bpm	20–30 bpm
PEEP	5–8 cmH₂O	8–13 cmH₂O	13–18 cmH₂O
Pplat	≤30 cmH₂O MUTLAK · Target ≤28
Driving Pressure	Pplat − PEEP ≤15 cmH₂O (target ≤13)
FiO₂	≤0.40	0.40–0.70	0.70–1.0
PaCO₂ target	35–50 mmHg	40–55 (permissive)	45–65 (permissive)
SpO₂ target	88–95% (hindari hiperoksia)
pH minimal	>7.20 (terima permissive hypercapnia)

⚠ ARDS Severe — Prone PositionIndikasi: P/F <150 mmHg dengan FiO₂ ≥0.6 selama >12 jam. Prone 16 jam/hari (PROSEVA protocol). Mortalitas ↓ dari 32.8% → 16% (Guérin NEJM 2013).

⚠ NMB (Neuromuscular Blockade)Cisatrakurium 48 jam pada P/F <120 — menurunkan barotrauma (ACURASYS). Namun ROSE trial (2019) tidak konfirmasi manfaat mortalitas; pertimbangkan kasus per kasus.

📚 ARDSNet NEJM 2000 · Guérin NEJM 2013 (PROSEVA) · Papazian NEJM 2010 (ACURASYS) · Berlin Definition JAMA 2012

PPOK Eksaserbasi Berat — Ventilasi Invasif

Parameter	Nilai Awal	Keterangan
Mode	VC-AC atau PC-AC	VC lebih mudah monitor VT & Pplat
VT	6–8 mL/kg IBW	Lebih tinggi dari ARDS — paru obstruktif
RR	10–14 bpm	RENDAH — waktu ekspirasi panjang
I:E ratio	1:3 sampai 1:5	Ekspirasi panjang → cegah air trapping
PEEP	5–8 cmH₂O	PEEP eksternal ≈ 75–85% auto-PEEP terukur
FiO₂	Titrasi ke SpO₂ 88–92%	JANGAN normalisasi SpO₂ → drive napas hilang
PaCO₂ target	Baseline pasien	Koreksi bertahap! Alkalosis post-hiperkap bahaya
Flow rate	60–80 L/mnt	Flow tinggi → I:E lebih baik; kurangi WOB

⚠ Auto-PEEP / Dynamic HyperinflationUkur dengan ekspiratory hold. Auto-PEEP >10 cmH₂O → risiko hemodinamik (↓ preload, PJP). Kurangi RR, perpanjang ekspirasi. Bronkodilator inhalasi via nebulisasi inline.

📚 GOLD Guidelines 2024 · Appendini L. AJRCCM 1994 · Rossi A. Eur Respir J 2000

Status Asmatikus — Controlled Hypoventilation

Parameter	Nilai	Keterangan
Mode	VC-AC	Kontrol VT; PC sulit karena resistensi berubah
VT	6–8 mL/kg IBW	Monitor Pplat <30 cmH₂O
RR	8–12 bpm	SANGAT LAMBAT — ekspirasi panjang wajib
I:E ratio	1:4 sampai 1:5	Ekspirasi minimal 4–5 detik
PEEP	0–5 cmH₂O	PEEP rendah/0 — auto-PEEP sudah ada
FiO₂	1.0 awal → titrasi	Target SpO₂ 94–98%
PaCO₂	45–70 mmHg	Permissive hypercapnia — pH >7.20
Sedasi	Ketamin 1–2 mg/kg/jam	Bronkodilator + sedasi; hindari histamin-releaser

⚠ Dynamic Hyperinflation AsmaLebih berat dari PPOK. Cek: grafik flow tidak kembali baseline, suara napas menurun, TD drop, JVP meningkat. Emergency: lepas dari ventilator, tekan dada manual (chest compression untuk ekspirasi paksa).

Adjuvant Bronkodilator: Salbutamol inline nebulisasi · Ipratropium · MgSO₄ 2g IV 20 mnt · Aminofilin (bila tersedia) · Helioks He:O₂ 70:30 (↓ turbulensi, ↓ WOB)

📚 GINA 2024 · Oddo M. Intensive Care Med 2006 · Leatherman JW. Crit Care Med 2018

Pneumonia Berat — Ventilasi Standar

Parameter	Nilai	Keterangan
Mode	VC-AC atau PC-AC	Sesuai preferensi klinisi
VT	6–8 mL/kg IBW	Lung-protective; lebih ketat jika P/F <200
PEEP	5–10 cmH₂O	Titrasi SpO₂; hindari overdistensi
RR	16–22 bpm	Sesuai kebutuhan ventilasiasidosis
FiO₂	Titrasi ke SpO₂ 92–96%	Target SpO₂ 92–96%; hindari hiperoksia
Pplat	<30 cmH₂O	Monitor ketat; jika ARDS concurrent turunkan VT

VAP Bundle (Pencegahan VAP)

Head of bed 30–45° (jika tidak kontraindikasi)
Oral hygiene dengan klorheksidin 0.12% setiap 6–8 jam
Daily SAT + SBT (ABC protocol)
Cuff pressure ETT 20–30 cmH₂O (monitor tiap shift)
Subglottic suction ETT (jika tersedia)
DVT + stress ulcer profilaksis

📚 IDSA/ATS CAP Guidelines 2019 · IDSA HAP/VAP Guidelines 2016 · PERDICI Panduan VAP 2021 · Klompas M. NEJM 2014

Sepsis-Associated Respiratory Failure

Timing Intubasi

Jangan tunggu apnea — intubasi saat perburukan progresif
RR >35, SpO₂ <90% dengan FiO₂ tinggi, use of accessory muscles, altered mental status
Ketamin 1–1.5 mg/kg IV sebagai induksi pilihan (stabilkan hemodinamik)
Persiapkan norepinefrin sebelum intubasi — RSI dapat drop TD 30–40%

Setting Awal

VT 6 mL/kg IBW (ARDS protocol jika P/F <300)
PEEP 8–12 cmH₂O (titrasi)
FiO₂ 1.0 → titrasi ke SpO₂ 92–96%
RR 20–25 bpm
Hindari alkalosis respiratorik → vasodilasi perifer

⚠ Interaksi Hemodinamik-VentilatorPEEP tinggi → ↓ preload → ↓ CO pada pasien hipovolemia. Resusitasi cairan DULU sebelum naikkan PEEP. Monitor: CVP, MAP, ScvO₂, laktat serial. Pertimbangkan vasopressor sebelum dinaikkan PEEP agresif.

📚 SSC Guidelines 2021 · Surviving Sepsis Campaign 2016 · Jaber S. Lancet Respir Med 2018

Edema Paru Kardiogenik — NIV First, Lalu Invasif

Tahap	Parameter	Keterangan
NIV Dulu	CPAP 8–10 cmH₂O atau BiPAP (IPAP 14–18/EPAP 6–8)	Menurunkan preload + afterload. Mortalitas ↓. 3CPAP trial: tidak lebih baik dari BiPAP tapi keduanya baik vs standard O₂.
Intubasi	VT 6–8 mL/kg IBW; PEEP 8–12	Jika NIV gagal, aritmia, penurunan kesadaran, syok kardiogenik
FiO₂	Titrasi ke SpO₂ 92–96%	Hiperoksia → ↑ afterload, vasokonstriksi koroner
RR	16–20 bpm	Normocapnia kecuali ada komorbid

Pertimbangan PEEP pada Kardiogenik: PEEP ↑ afterload LV (beneficial) tetapi ↓ preload (harmful jika hipovolemia concurrent). Titrasi hati-hati; monitor CO/SV jika tersedia Swan-Ganz atau Echo.

📚 Gray A. NEJM 2008 (3CPO) · Vital FM. Cochrane 2013 · ESC Guidelines HF 2021

Post-Op & Fast-Track Weaning

Parameter	Nilai	Keterangan
Mode	SIMV-VC + PSV atau PC-AC	Transisi ke PSV untuk weaning bertahap
VT	6–8 mL/kg IBW	Lung-protective meski paru normal
PEEP	5–8 cmH₂O	Cegah atelektasis post-anestesi
RR	12–16 bpm	Kurangi bertahap saat PS ↑
Rekruitmen	Staircase maneuver 20/30/40 cmH₂O × 30 det	Pada atelektasis masif post-op
Target ekstubasi	4–8 jam post-op kardiak elektif	Fast-track: hemat ICU stay, ventilasi <6 jam

📚 Chaney MA. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006 · Naughton MT. AJRCCM 1995

GBS / Myasthenia Gravis — Monitoring & Timing Intubasi

Indikasi Intubasi (Rule of 20-30-40)

VC (Vital Capacity) <20 mL/kg → intubasi
MIP/NIF < −30 cmH₂O → waspada
MEP (Max Expiratory Pressure) <40 cmH₂O
Jangan tunggu desaturasi — profilaktik intubasi lebih aman
Bulbar involvement: aspirasi → intubasi segera

Mode: VC-AC atau SIMV-VC + PSV
VT 10–12 mL/kg IBW (paru normal, butuh lebih)
RR 12–16 bpm; PEEP 5 cmH₂O
FiO₂ titrasi — SpO₂ ≥95%
Weaning sangat lambat — monitor VC serial
Pertimbangkan trakeostomi dini (GBS berat)

📚 Lawn ND. Neurology 2001 (rule of 20-30-40) · Andersen PM. Eur J Neurol 2012 · Wijdicks EF. Mayo Clin Proc 2006