B1–B6 Bedside Assessment

B1 — Breathing (Pernapasan) · Komponen Penilaian Bedside

Parameter Vital:

RR — normal 12–20 x/mnt; ≥30 = distress berat
SpO₂ — sesuai target kondisi (lihat tabel)
Work of Breathing (WOB) — otot aksesori, retraksi, tripod position

Auskultasi & Pola Napas:

Vesikuler, ronkhi, wheezing, stridor, pleural rub
Kusmaul (asidosis metabolik), Cheyne-Stokes (gagal jantung/neurologis)
Paradoxal breathing → kelelahan diafragma → ancaman intubasi

Target SpO₂ per Kondisi Klinis

Kondisi	Target SpO₂	Catatan
Umum / pasca-resusitasi	94–98%	Hindari hiperoksia
ARDS sedang–berat	88–95%	Toleransi hipoksemia permisif
PPOK / hiperkania kronik	88–92%	Hindari supresi drive napas
Stroke / post-cardiac arrest	94–98%	Hiperoksia berbahaya untuk otak
Neonatal / pediatrik	91–95%	Sesuai panduan unit

Klasifikasi ARDS — P/F Ratio (Berlin 2012)

Derajat	P/F Ratio (mmHg)	SpO₂/FiO₂ Setara	PEEP Min.
Ringan	200–300 Mild	≤315	≥5 cmH₂O
Sedang	100–200 Moderate	≤264	≥5 cmH₂O
Berat	<100 Severe	≤221	≥5 cmH₂O

Parameter Ventilator — Target Lung-Protective

Parameter	Target	Batas Aman
Tidal Volume	6 mL/kgBB IBW	4–8 mL/kgBB IBW
Plateau Pressure (Pplat)	≤28 cmH₂O	≤30 cmH₂O MUTLAK
Driving Pressure (ΔP)	≤15 cmH₂O	≤15 ideal (Amato 2015)
PEEP	Per tabel ARDSNet / eskalasi klinis	—
RR	14–25 x/mnt	Sesuai pH & PaCO₂
FiO₂	Titrasi ke SpO₂ target	Turunkan secepat mungkin

B2 — Blood / Sirkulasi · Komponen Penilaian Bedside

Parameter Hemodinamik:

HR — normal 60–100 bpm; takikardia = kompensasi?
BP & MAP — tekanan nadi menyempit = low CO
JVP — tinggi = gagal jantung kanan / tamponade
CRT — >2 detik = hipoperfusi perifer

Biomarker Sirkulasi:

Laktat — target <2 mmol/L; clearance ≥10%/2 jam
ScvO₂ — <70% = inadequate DO₂ atau↑ VO₂
Troponin — elevasi = myocardial injury
BNP/NT-proBNP — penanda volume overload

Target MAP per Kondisi

Kondisi	Target MAP	Catatan
Septic shock (umum)	≥65 mmHg	SSC 2021/2026
Septic shock ≥65 tahun / riwayat HT kronik	60–65 mmHg	65+ mnt tidak meningkatkan outcome (65 Trial)
TBI / Stroke iskemik akut	≥80 mmHg	Lindungi CPP
Post-cardiac arrest	≥65–80 mmHg	Sesuai guideline lokal
Hipotensi ortostatik tanpa syok	Klinis + simtom	—

Fluid Responsiveness

Prediksi respons terhadap pemberian cairan — lakukan sebelum bolus IV:

Metode	Nilai Prediktif Positif	Syarat
Passive Leg Raise (PLR)	↑ CO ≥10–15% dalam 60–90 dtk	Bisa dilakukan semua pasien
Pulse Pressure Variation (PPV)	>13%	VM, sinus rhythm, VT 8 mL/kg
Stroke Volume Variation (SVV)	>10%	VM, sinus rhythm
End-expiratory Occlusion Test	↑ CO ≥5%	VM, tolerasi apnea 15 dtk

Fluid challenge: 250 mL kristaloid dalam 10–15 mnt, evaluasi ulang hemodinamik. Tidak ada formula tetap.

Vasopressor — Pilihan & Dosis

Obat	Dosis Awal	Dosis Maks.	Indikasi
Norepinefrin	0.01–0.05 mcg/kg/mnt	0.5–1 mcg/kg/mnt	Lini 1 — septic shock, distributif
Vasopressin	0.03–0.04 U/mnt (fixed)	0.06 U/mnt	Add-on jika NE ≥0.25 mcg/kg/mnt
Epinefrin	0.01–0.05 mcg/kg/mnt	0.5 mcg/kg/mnt	Anafilaksis; lini 2 septic shock
Dobutamin	2.5–5 mcg/kg/mnt	20 mcg/kg/mnt	Low CO, gagal jantung kardiogenik
Fenilefrin	100–200 mcg/mnt	—	Vasodilatasi tanpa takikardia (AFib + syok)

Target Laktat

Nilai Laktat	Interpretasi	Tindakan
<2 mmol/L	Normal	Observasi, pertahankan kondisi
2–4 mmol/L	Hipoperfusi subklinis	Optimasi hemodinamik, evaluasi ulang 2 jam
>4 mmol/L	Syok / hipoperfusi berat	Resusitasi agresif, pertimbangkan CRRT

Laktat clearance ≥10% setiap 2 jam — target SSC sebagai marker adequacy resusitasi. Laktat non-hipoksik: gagal hepar, metformin, tiamin defisiensi.

B3 — Brain / Persarafan · Komponen Penilaian Bedside

Kesadaran:

GCS — Mata (1–4) + Verbal (1–5) + Motorik (1–6); total 3–15
AVPU — Alert / Voice / Pain / Unresponsive (bedside cepat)
GCS ≤8 → pertimbangkan proteksi jalan napas

Pupil:

Ukuran normal: 2–5 mm bilateral
Refleks cahaya: langsung + tidak langsung
Anisokoria >1 mm + fixed → herniasi uncal?
Pinpoint (1 mm): opiat, pontin lesion

Sedasi — Target RASS

RASS	Deskripsi	Kondisi
0	Alert, tenang	Target umum (weaning, post-op)
-1	Mengantuk, buka mata >10 dtk terhadap suara	Target ICU
-2	Sedasi ringan, buka mata <10 dtk	Dapat diterima bila diperlukan
-3 s/d -5	Sedasi dalam hingga tidak responsif	Hindari kecuali indikasi

Pilihan Agen Sedasi (PADIS 2025):

Dexmedetomidine — direkomendasikan (kondisional) di atas propofol untuk ventilasi mekanik dewasa; ↓ durasi delirium
Propofol — alternatif, awasi hipertrigliseridemia dan propofol infusion syndrome >48 jam
Midazolam — hindari untuk sedasi rutin; risiko akumulasi dan delirium lebih tinggi

Penilaian Nyeri

Skala	Digunakan Pada	Skor Nyeri Signifikan
CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)	Pasien tidak bisa komunikasi verbal / terintubasi	≥3 dari 8
NRS (Numeric Rating Scale)	Pasien sadar dan dapat berkomunikasi	≥4 dari 10
BPS (Behavioral Pain Scale)	Alternatif CPOT — pasien terintubasi	≥6 dari 12

Penilaian Delirium

Alat	Setting	Positif Jika
CAM-ICU	Pasien terintubasi / ICU ventilator	Fitur 1+2 AND (3 OR 4) positif
ICDSC	Pasien ICU non-intubasi	Skor ≥4 dari 8

Pencegahan & Terapi Delirium (PADIS 2025):

Melatonin 3–5 mg malam hari — kondisional untuk pencegahan
Antipsikotik (haloperidol, quetiapine) TIDAK direkomendasikan secara rutin untuk terapi delirium — tidak memperpendek durasi
Orientasi ulang, mobilisasi dini, siklus tidur/bangun, kurangi sedasi

ABCDEF Bundle — Ringkasan

Huruf	Komponen
A	Assess, Prevent, and Manage Pain
B	Both SAT (Spontaneous Awakening Trial) & SBT (Spontaneous Breathing Trial)
C	Choice of Analgesia and Sedation (minimize benzodiazepine)
D	Delirium: Assess, Prevent, Manage
E	Early Mobility and Exercise
F	Family Engagement and Empowerment

Implementasi bundle penuh ↓ mortalitas, ICU LOS, ventilator days (Pun BT et al. Crit Care Med 2021 — 15.226 pasien).

B4 — Bladder / Renal & Balans Cairan · Komponen Penilaian Bedside

Parameter:

Urine Output (UO) — target ≥0.5 mL/kgBB/jam
Oliguria: <0.5 mL/kg/jam (>6 jam)
Anuria: <50 mL/hari

Evaluasi Awal:

Kateter paten? posisi benar?
Pre-renal vs renal vs post-renal
FENa <1% = pre-renal; >2% = renal
Kreatinin tren — rising vs plateau

Staging AKI — KDIGO 2012 / Update 2026

Stage	Kreatinin	Urine Output
Stage 1	↑1.5–1.9× baseline, ATAU ↑≥0.3 mg/dL dalam 48 jam	<0.5 mL/kg/jam selama 6–12 jam
Stage 2	↑2.0–2.9× baseline	<0.5 mL/kg/jam ≥12 jam
Stage 3	↑≥3× baseline, ATAU ≥4.0 mg/dL, ATAU mulai RRT	<0.3 mL/kg/jam ≥24 jam, ATAU anuria ≥12 jam

Balans Cairan — Monitoring Harian

Intake (hitung semua):

Cairan IV (kristaloid, koloid)
Nutrisi enteral / parenteral
Obat-obatan terlarut
Produk darah
Oral / via NGT

Output (catat semua):

Urine (kateter / spontan)
NGT / gastric drainage
Drain luka / chest tube
Insensible Water Loss (IWL): 10–15 mL/kgBB/hari + koreksi demam
Diare, muntah, stoma

Target balans: Resusitasi awal (0–6 jam) → positif oke. Fase optimasi (6–24 jam) → netral. Fase de-eskalasi (>24 jam) → negatif (kurangi edema, ↑ keberhasilan weaning).

Indikasi RRT (Renal Replacement Therapy)

Indikasi	Ambang
Fluid overload refrakter	>10–15% berat badan; gagal respons diuretik
Hiperkalemia refrakter	K⁺ >6.5 mEq/L atau EKG changes
Asidosis metabolik berat	pH <7.1 refrakter
Uremia simtomatik	Perikarditis, ensefalopati, perdarahan uremik
Keracunan dialyzable	Metanol, etilen glikol, litium, salisilat

B5 — Bowel / Pencernaan & Nutrisi · Komponen Penilaian Bedside

Urutan Pemeriksaan Abdomen: I-A-P-P (Inspeksi → Auskultasi → Perkusi → Palpasi)

Inspeksi: distensi, skar, ostomi, hernia
Auskultasi: bising usus (normal: 5–34/mnt), metalik = obstruksi

Perkusi: timpani (gas), pekak (cairan/massa)
Palpasi: nyeri tekan, defense, rigiditas, organ

Target Nutrisi ICU

Parameter	Target	Catatan
Kalori total	25–30 kkal/kgBB/hari	Gunakan berat aktual atau IBW (jika obesitas)
Protein	1.2–2.0 g/kgBB/hari	↑ 2.0–2.5 pada luka bakar, CRRT
Karbohidrat	~3–5 g/kgBB/hari	Hindari hiperglikemia
Lemak	~1–1.5 g/kgBB/hari	Awasi trigliserida jika propofol
Target GDS	140–180 mg/dL	Protokol insulin jika >180 berulang

Early Enteral Nutrition (EN)

Mulai EN dalam 24–48 jam setelah masuk ICU bila hemodinamik stabil (tidak pada dosis vasopressor yang ↑/↑↑)
Target laju: 10–20 mL/jam → eskalasi bertahap ke target kalori dalam 48–72 jam
Posisi kepala tempat tidur: 30–45° untuk mengurangi risiko aspirasi
Pantau toleransi tiap 4–6 jam (lihat tanda intoleransi di bawah)

Tanda Feeding Intolerance

Tanda	Ambang Klinis	Tindakan
Distensi abdomen signifikan	Lingkar abdomen ↑ >3 cm / pemeriksaan klinis	Kurangi/tunda EN, evaluasi penyebab
Muntah / regurgitasi	Volume >yang diberikan	Stop sementara, posisikan ulang, prokinetik
Gastric Residual Volume (GRV)	>500 mL/4–6 jam	Tahan EN, berikan prokinetik, cek posisi NGT
Diare	>3× defekasi cair/hari	Evaluasi C. diff, osmolaritas formula, infeksi

Tekanan Intraabdominal (IAP)

IAP	Klasifikasi
<12 mmHg	Normal
12–15 mmHg	Hipertensi Intraabdominal (IAH) Grade I
16–20 mmHg	IAH Grade II
21–25 mmHg	IAH Grade III
>25 mmHg	IAH Grade IV → risiko Abdominal Compartment Syndrome (ACS)

Pengukuran via kateter urin dengan teknik Kron. ACS = IAP >20 mmHg + disfungsi organ baru.

B6 — Bone, Integumen & Other · Komponen Penilaian Bedside

Sistem muskuloskeletal, kulit, dan perfusi perifer. Seringkali diabaikan namun krusial untuk outcome ICU jangka panjang (PICS).

MRC Scale — Penilaian Kekuatan Otot

Skor MRC	Deskripsi
0	Tidak ada kontraksi otot sama sekali
1	Kedutan / flicker, tidak ada gerakan sendi
2	Gerakan aktif, tidak melawan gravitasi
3	Gerakan aktif melawan gravitasi tanpa resistensi
4	Gerakan aktif melawan gravitasi + resistensi sebagian
5	Kekuatan normal

ICU-Acquired Weakness (ICUAW):

Insidensi: 25–50% pada pasien ICU ≥7 hari
Kriteria: MRC sum score <48 dari 60 (bilateral, 6 kelompok otot)
Faktor risiko: imobilisasi, kortikosteroid, hiperglikemia, sepsis, NMB berkepanjangan, ventilasi mekanik >7 hari
Intervensi: mobilisasi dini (lihat ABCDEF Bundle), kontrol glikemik, minimalisasi NMB

Capillary Refill Time (CRT)

Teknik: Tekan ujung jari/kuku selama 5 detik → lepas → hitung waktu kembali ke warna normal.

Waktu CRT	Interpretasi
<2 detik	Normal — perfusi perifer adekuat
2–3 detik	Borderline — awasi, evaluasi hemodinamik
>3 detik	Hipoperfusi perifer — resusitasi / evaluasi output jantung

CRT-guided resusitasi: ANDROMEDA-SHOCK-2 (NEJM 2023) — tidak lebih baik dari laktat-guided pada mortalitas 28 hari, namun CRT lebih cepat diukur bedside.

Edema — Grading Pitting

Grade	Kedalaman Pitting	Keterangan
+1	<2 mm	Cepat menghilang (<15 dtk)
+2	2–4 mm	Menghilang dalam 15–30 dtk
+3	4–6 mm	Menetap >1 menit
+4	>6 mm	Sangat dalam, menetap >2 menit

Pressure Injury — NPUAP/EPUAP Staging

Stage	Deskripsi
Stage 1	Eritema non-blanching, kulit intak
Stage 2	Hilangnya lapisan parsial dermis; luka terbuka/merah
Stage 3	Hilangnya lapisan penuh; lemak subkutan terlihat
Stage 4	Hilangnya lapisan penuh + keterlibatan otot/tendon/tulang
Unstageable	Luka penuh ditutupi slough/eschar
Deep Tissue (DTI)	Kulit intak/melepuh, warna ungu/merah anggur — kerusakan dalam

Mottling Score

Skor	Area Mottling
0	Tidak ada
1	Terbatas pada lutut
2	Meluas ke paha atas (tidak melebihi paha)
3	Meluas ke lipatan inguinal
4	Meluas ke umbilikus
5	Seluruh ekstremitas bawah + batang tubuh

Mottling score ≥3 pada 1 jam resusitasi → mortalitas 50% (Jouffroy R, 2019).

Early Mobilization — Prinsip Umum

Mulai sedini mungkin bila hemodinamik stabil dan tidak ada kontraindikasi
Tangga mobilisasi: latihan pasif → aktif-bantu → duduk di tempat tidur → duduk di kursi → berdiri → berjalan
Ventilasi mekanik bukan kontraindikasi mutlak — pasien intubasi bisa latihan di TT
Koordinasikan dengan SAT (Spontaneous Awakening Trial) dan SBT

📋 Keterkaitan B1–B6 dengan Ventilasi Mekanik

Sistem	Hubungan dengan Ventilasi Mekanik
B1 · Breathing	Setting primer: VT, PEEP, FiO₂, mode, RR, driving pressure — semua langsung mempengaruhi oksigenasi & ventilasi
B2 · Blood	PEEP tinggi → ↓ preload → ↓ CO; resusitasi berlebih → edema paru → perburukan ventilasi. MAP mempengaruhi DO₂
B3 · Brain	Sedasi dalam → ↑ durasi VM; delirium memperpanjang ICU-LOS; SAT+SBT terbukti ↓ durasi ventilasi
B4 · Bladder	Fluid overload → edema paru → FRC ↓ → perburukan hipoksemia. AKI berat → indikasi RRT. Balans negatif → ↑ keberhasilan weaning
B5 · Bowel	Distensi abdomen → ↑ IAP → ↑ Pplat → barotrauma. Nutrisi adekuat ↑ kekuatan otot napas → ↑ kemampuan weaning
B6 · Bone/Integumen	ICUAW → kegagalan weaning. Mobilisasi dini ↓ durasi VM. Pressure injury ↑ infeksi → sepsis → perburukan kondisi keseluruhan

Checklist Bedside Cepat — B1 s/d B6

🫁 B1 · Breathing

RR & SpO₂ dalam target?
WOB berlebihan? otot aksesori?
Driving pressure ≤15 cmH₂O?
Pplat ≤30 cmH₂O?
FiO₂ sudah diturunkan?
Auskultasi bilateral?

❤️ B2 · Blood

MAP ≥65 mmHg?
Laktat <2 mmol/L? clearance ≥10%?
Vasopressor dosis terendah?
Fluid responsiveness dinilai?
CRT <2 detik?
Irama jantung normal?

🧠 B3 · Brain

RASS sesuai target (-1 s/d 0)?
Nyeri dinilai (CPOT/NRS)?
CAM-ICU sudah dilakukan?
SAT dilakukan hari ini?
Pupil reaktif bilateral?
Sedasi diminimalkan?

🫘 B4 · Bladder

UO ≥0.5 mL/kgBB/jam?
Balans cairan dihitung?
Tren kreatinin stabil/turun?
Indikasi RRT dinilai?
Target balans negatif fase de-eskalasi?

🌿 B5 · Bowel

EN sudah dimulai (bila aman)?
Target kalori & protein tercapai?
GRV <500 mL?
Distensi atau IAH?
GDS 140–180 mg/dL?

🦴 B6 · Bone/Integumen

Mobilisasi dilakukan hari ini?
Kulit & pressure point diperiksa?
Edema grade?
Mottling ada?
MRC dinilai (bila memungkinkan)?