Definisi: PaO₂ <60 mmHg dengan PaCO₂ normal atau rendah. A-a gradient meningkat.

Mekanisme	Patofisiologi	Contoh Klinis	Respons O₂
V/Q Mismatch	Alveoli ventilasi tidak sepadan dengan perfusi (atau sebaliknya). Penyebab hipoksemia tersering.	Pneumonia, PPOK, asma, PE, edema paru	Respons baik
Shunt (Qs/Qt)	Darah melewati paru tanpa kontak alveoli. Shunt anatomi atau intrapulmoner.	ARDS berat, atelektasis masif, AVM paru, PFO	Respons minimal
Difusi Terganggu	Penebalan membran alveolar-kapiler → ↓ transfer O₂.	Fibrosis paru, sarkoidosis, pneumonitis	Respons baik (istirahat)
Hipoventilasi	A-a gradient NORMAL. PAO₂ ↓ karena PaCO₂ ↑.	OHS, overdosis opiat, NMD	Respons sangat baik
FiO₂ Rendah	Tekanan parsial O₂ inspirasi rendah. A-a gradient normal.	Ketinggian, ruang terkurung	Respons baik

• Formula: A-a = PAO₂ − PaO₂ = [FiO₂ × (Patm − PH₂O) − PaCO₂/RQ] − PaO₂
• Normal: 5–15 mmHg pada usia muda; meningkat dengan usia: ~2.5 + (0.21 × usia)
• A-a normal + hipoksemia: Hipoventilasi murni atau FiO₂ rendah
• A-a meningkat + hipoksemia: V/Q mismatch, shunt, atau difusi terganggu

📚 West JB. Respiratory Physiology. 10th ed 2016 · Roussos C, Koutsoukou A. Eur Respir J 2003 · Tobin MJ. NEJM 1988;318:776 · Petersson J, Glenny RW. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2014

• PROSEVA trial (Guérin C et al. NEJM 2013;368:2159): Prone >16 jam/hari pada P/F <150 → mortalitas 28 hari ↓ dari 32.8% menjadi 16% (RR 0.39, NNT ~6). Rekomendasi kuat untuk ARDS berat (P/F <150, SSC/ATS 2017).
• Mekanisme: Redistribusi ventilasi ke daerah dorsal yang lebih banyak, ↓ shunt, ↓ overdistensi ventral, ↑ drainase sekret, ↓ kompresi jantung ke paru.
• Kontraindikasi relatif: Fraktur tulang belakang tidak stabil, luka bakar anterior luas, tekanan intrakranial meningkat, kehamilan trimester III.

• ACURASYS (Papazian L. NEJM 2010;363:1107): Cisatracurium 48 jam pada ARDS berat (P/F <150) → ↓ mortalitas 90 hari dan ↑ hari bebas ventilator dibanding placebo.
• ROSE (Moss M. NEJM 2019;380:1997): NMB rutin 48 jam tidak lebih baik dari sedasi ringan (RASS -1 s/d 0) tanpa NMB dalam mortalitas 90 hari.
• Kesimpulan terkini: NMB rutin 48 jam TIDAK direkomendasikan. Pertimbangkan hanya pada ARDS berat dengan patient-ventilator dyssynchrony berat yang tidak teratasi, atau saat prone positioning berlangsung.

• Definisi: DP = Plateau pressure − PEEP = VT / Compliance sistem respirasi. Mencerminkan "stress" efektif pada paru yang masih aerasi.
• Amato MB et al. NEJM 2015;372:747: Analisis observasional multicenter — DP >14 cmH₂O dikaitkan dengan mortalitas lebih tinggi, bahkan setelah koreksi VT dan PEEP. Target DP ≤14 cmH₂O rasional.
• DRIVINGARDS trial (NEJM Evidence 2023): RCT pertama driving pressure-guided ventilation — tren protektif namun belum mencapai signifikansi statistik. Mendukung pendekatan DP-guided sebagai strategi tambahan, namun belum cukup untuk mengubah standar manajemen saat ini.
• Praktis: Jika VT 6 mL/kgIBW menghasilkan DP >14 → turunkan VT ke 4–5 mL/kgIBW; jika perlu, toleransi permissive hypercapnia.

Definisi: PaCO₂ >45 mmHg + pH <7.35 (asidosis respiratorik). Mencerminkan ventilasi alveolar yang tidak adekuat.

Persamaan kunci: PaCO₂ = VCO₂ / VA (ventilasi alveolar) → VA = VE × (1 − VD/VT)

Kategori	Mekanisme	Contoh Klinis
Drive Napas ↓	Pusat napas di batang otak terganggu → ↓ RR dan VT	Overdosis opiat/BZD, stroke batang otak, hipotiroid berat, OHS
Pompa Napas Gagal	Otot napas lemah → VT ↓, dead space meningkat relatif	GBS, MG, SMA, ALS, miopati ICU, hipofosfatemia
Beban Napas ↑	Resistensi atau compliance buruk → WOB sangat tinggi → fatigue	Status asmatikus, PPOK eksaserbasi berat, efusi pleura masif
Dead Space ↑	VA efektif berkurang meski VT cukup	ARDS berat (VD/VT >0.6), PE masif, syok

• Normal: VD/VT = 0.3 (30% dari setiap napas adalah dead space)
• ARDS berat: VD/VT bisa mencapai 0.6–0.7 → butuh VE sangat tinggi untuk normocapnia
• Formula Bohr: VD/VT = (PaCO₂ − PeCO₂) / PaCO₂
• VD/VT >0.6 di ARDS: Prediktor mortalitas independen (Nuckton TJ. NEJM 2002)
• Klinis: VD/VT tinggi → weaning sulit meski kekuatan otot normal

• Mekanisme: Anestesi umum → ↓ FRC 20–30% → penutupan jalan napas kecil → atelektasis → V/Q mismatch → hipoksemia
• Faktor risiko: Obesitas, operasi abdominal/torakal, PPOK, merokok, usia lanjut, nyeri post-op (splinting)
• Penatalaksanaan: PEEP ≥5 cmH₂O, rekruitmen maneuver, CPAP post-op, analgesia adekuat, early mobilisasi, spirometri insentif
• NIV profilaksis post-op: Efektif menurunkan re-intubasi pada pasien risiko tinggi (ECLAIR trial, Jaber 2016)
• HFNC post-op abdominal: OPERA trial (2024) — HFNC vs O₂ konvensional, tidak superior untuk composite outcome, namun lebih nyaman

• Mekanisme: Syok → DO₂ tidak memenuhi VO₂ → metabolisme anaerob → laktat asidosis → gagal napas sebagai organ failure
• DO₂ = CO × CaO₂ × 10 — CO = cardiac output, CaO₂ = Hb × 1.34 × SaO₂ + (PaO₂ × 0.003)
• Interaksi ventilasi-sirkulasi: Ventilasi mekanik meningkatkan tekanan intratorakal → ↓ preload → ↓ CO → perburukan syok. Resusitasi hemodinamik harus bersamaan.
• Tatalaksana prioritas Tipe IV: (1) Resusitasi hemodinamik, (2) Source control, (3) Ventilasi mekanik untuk mengurangi WOB otot napas (redistribusi DO₂)