Sepsis — Teori & Tatalaksana — Cheatsheet Ventilator Dewasa

qSOFA (Quick SOFA) — Bedside Screening di Luar ICU

Tiga kriteria, masing-masing bernilai 1 poin. qSOFA ≥2 → curiga sepsis → ukur SOFA lengkap + laktat.

Kriteria qSOFA	Abnormal	Skor
Altered mentation (GCS <15)	GCS menurun dari baseline	1
Respiratory Rate	≥22 x/menit	1
Systolic Blood Pressure	≤100 mmHg	1

Limitasi qSOFA (2022–2024): Sensitivitas rendah (51–65%) → jangan digunakan sebagai satu-satunya kriteria eksklusi sepsis. NEWS-2 atau SIRS lebih sensitif untuk skrining awal.

SOFA Score — Konfirmasi Disfungsi Organ di ICU

Sistem Organ	Parameter	Skor 1	Skor 2	Skor 3	Skor 4
Respirasi	P/F ratio (mmHg)	300–400	200–299	100–199 + VM	<100 + VM
Koagulasi	Trombosit (×10³/μL)	100–149	50–99	20–49	<20
Hepar	Bilirubin (mg/dL)	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	≥12
Kardiovaskular	MAP/Vasopressor	MAP <70	Dopa ≤5 / Dobu	Dopa 5–15 / Epi ≤0.1 / NE ≤0.1	Dopa >15 / Epi/NE >0.1
SSP	GCS	13–14	10–12	6–9	<6
Renal	Kreatinin (mg/dL)	1.2–1.9	2.0–3.4	3.5–4.9 / UO <500mL/hr	≥5 / UO <200mL/hr

SOFA ≥2 akut dari baseline = definisi sepsis. ΔSOFA ≥2 dalam 24 jam = memburuk.

Mortalitas berdasarkan SOFA total: 0–6: <10% · 7–9: ~15–20% · 10–12: ~40% · ≥13: >80%

Epidemiologi

Global (2020): ~48,9 juta kasus sepsis/tahun; 11 juta kematian (19.7% dari kematian global). GBD 2017 Study.
Indonesia: Insidens ICU: 30–40% pasien ICU mengalami sepsis. Mortalitas syok septik di Indonesia: 40–70% (PAPDI/PERDICI 2022).
Sumber infeksi terbanyak: Paru (35–50%), abdomen (20–25%), saluran kemih (15–20%), kulit (5–10%), SSP (5%).
Patogen terbanyak di Indonesia: Gram negatif (Klebsiella, E. coli, Acinetobacter); MRSA meningkat; Candida pada immunocompromised.

Patofisiologi — Cascade Sepsis

Tahap	Proses	Mediator Utama	Manifestasi Klinis
1. Pengenalan Patogen	PAMPs (LPS, peptidoglikan) berikatan dengan PRRs (TLR-4, NLR) di sel imun	Makrofag, neutrofil, sel dendritik	Demam, leukositosis/leukopenia
2. Respons Inflamasi Sistemik	Aktivasi NF-κB → sitokin pro-inflamasi berlebih (cytokine storm)	TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN-γ	SIRS, vasodilatasi, demam tinggi
3. Disfungsi Endotel	Sitokin merusak endotel → permeabilitas ↑ → kebocoran kapiler	Thrombin, PAF, VEGF	Edema, hipoalbuminemia, third-spacing
4. Koagulopati	Aktivasi kaskade koagulasi + hambatan fibrinolisis → microthrombi	Trombin, fibrin, PAI-1	DIC, trombositopenia, purpura fulminans
5. Disfungsi Mitokondria	Oksigen tidak dapat digunakan oleh sel (cytopathic hypoxia)	NO berlebih, ROS	Laktat ↑ meski DO₂ cukup
6. MODS	Akumulasi kegagalan organ → spiral kematian	—	SOFA ↑, ARDS, AKI, ensefalopati

Syok Distributif pada Sepsis

Vasodilatasi: NO berlebih → ↓ SVR → ↓ MAP meski CO awal ↑ (warm shock)
Hipovolemia relatif: Kebocoran kapiler → volume intravaskular ↓
Disfungsi miokard: Sitokin (TNF-α, IL-1β) → depresi kontraktilitas → CO ↓ pada fase lanjut
Distribusi aliran darah: Arteriovenous shunting → laktat ↑ meski MAP terkontrol

⏱️ 1-Hour Bundle Sepsis (SSC 2021) — LAKUKAN DALAM 1 JAM PERTAMA

Studi menunjukkan setiap jam keterlambatan → mortalitas ↑ 7%. Bundle ini harus dimulai segera setelah diagnosis dicurigai.

#	Aksi	Detail	Rekomendasi SSC
1	🩸 Ukur Laktat	Laktat serum/darah vena. Re-ukur dalam 2 jam jika laktat awal >2 mmol/L. Target laktat <2 mmol/L sebagai tanda resusitasi adekuat.	Kuat
2	🏺 Kultur Darah	Ambil 2 set kultur darah (aerob + anaerob) SEBELUM antibiotik. Kultur lain sesuai sumber (urin, BAL, liquor). Jangan tunda AB lebih dari 45 menit untuk ambil kultur.	Kuat
3	💊 Antibiotik Broad-Spectrum	Berikan antibiotik empiris SEBELUM 1 jam (lebih cepat lebih baik). Pilih sesuai sumber dugaan, pola lokal, dan faktor risiko resistensi (MRSA, ESBL, KPC).	Kuat — Tingkat Bukti Tinggi
4	💧 Resusitasi Cairan	Kristaloid 30 mL/kg IV dalam 3 jam pertama jika hipotensi atau laktat ≥4 mmol/L. Nilai respons cairan sebelum bolus lanjutan (PLR, VTI, pulse pressure variasi).	Sedang
5	💊 Vasopressor	Jika MAP <65 selama/setelah resusitasi → mulai norepinefrin. Target MAP ≥65 mmHg (individualisasi: MAP ≥80 pada hipertensi kronik).	Kuat

Update SSC 2024 — Perubahan Penting

Cairan lebih restriktif (CLASSIC trial 2022): Resusitasi restriktif (1 L/jam maks dalam 6 jam setelah stabilisasi) vs liberal → mortalitas tidak berbeda; liberal lebih banyak efek samping (edema, AKI). Pertimbangkan guided resuscitation setelah stabilisasi awal.
Penekanan guided resuscitation: Gunakan dynamic predictor (PLR, VTI, End-expiratory occlusion test) — bukan CVP statik — untuk panduan pemberian cairan lanjutan.
Laktat-guided therapy: Target normalisasi laktat (<2 mmol/L) dalam 6 jam lebih baik daripada target ScvO₂ (ANDROMEDA-SHOCK 2018).
Antibiotik de-eskalasi 48–72 jam: Setelah kultur tersedia → narrowing spectrum. Procalcitonin (PCT) membantu panduan durasi (≥ 80% penurunan dari puncak → stop AB).
SSC 2024 — Pembaruan Kunci (Evans L et al. Intensive Care Med / Crit Care Med 2024): Rekomendasi steroid diperketat — hidrokortison hanya jika NE ≥0.25 μg/kg/mnt setelah resusitasi adekuat (lebih ketat dari panduan sebelumnya). HFNC dapat dipertimbangkan sebagai oksigenasi awal pada sepsis dengan gagal napas ringan-sedang sebelum intubasi. Target normalisasi laktat <2 mmol/L dalam 6 jam tetap direkomendasikan sebagai penanda resusitasi.

⚠️ Selalu sesuaikan dengan pola kuman & sensitivitas lokal (antibiogram institusi). Deeskalasi dalam 48–72 jam berdasarkan kultur.

Sumber Infeksi	Patogen Dugaan	Pilihan AB Empiris Dewasa	Alternatif/MRSA Risk
Paru (CAP berat)	S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, Mycoplasma	Ceftriaxone 1–2 g IV/24 jam + Azithromycin 500 mg IV/24 jam atau Moxifloxacin 400 mg IV/24 jam (monoterapi)	Jika MRSA risk: + Vancomycin 15–20 mg/kg/8–12 jam
Paru (HAP/VAP)	Klebsiella, Pseudomonas, MRSA, Acinetobacter	Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV/6 jam atau Imipenem/Meropenem 1 g IV/8 jam	+ Vancomycin atau Linezolid (MRSA). Kolistin/Tigesiklin jika MDR.
Abdomen (perforasi, peritonitis)	E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides	Piperacillin-tazobactam 4.5 g/6 jam atau Cefepime 2 g/8 jam + Metronidazole 500 mg/8 jam	Meropenem jika risiko ESBL tinggi. + Flukonazol jika Candida risk.
Saluran Kemih (urosepsis)	E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus	Ceftriaxone 2 g IV/24 jam atau Ciprofloxacin 400 mg IV/12 jam	Meropenem jika ESBL. Piperacillin-tazobactam jika Pseudomonas risk.
Kulit/Jaringan Lunak	S. aureus, Streptococcus, bakteri anaerob (necrotizing)	Kloksasilin 2 g/4 jam atau Ampicillin-sulbaktam 3 g/6 jam	Necrotizing: + Klindamisin 600 mg/8 jam (anti-toksin). MRSA: Vancomycin.
SSP (meningitis)	N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria (imunosupresi)	Ceftriaxone 4 g/24 jam + Ampicillin 2 g/4 jam + Deksametason 0.15 mg/kg/6 jam	Jika HSV ensefalitis: Asiklovir 10 mg/kg/8 jam
Sumber tidak jelas (unknown)	Broad coverage	Meropenem 1 g/8 jam atau Piperacillin-tazobactam 4.5 g/6 jam	+ Vancomycin jika risiko MRSA/kateter sentral. + Flukonazol jika candida risk.

Faktor Risiko Resistensi — Pertimbangkan Eskalasi Empiris

MRSA: Riwayat MRSA, rawat inap >72 jam, dialisis, infeksi kulit/jaringan lunak, kolonisasi diketahui
ESBL/KPC: Riwayat antibiotik sebelumnya, rawat inap berulang, perjalanan ke Asia Selatan/Tenggara, pemasangan kateter ureter
Candida: Imunosupresi, TPN >5 hari, antibiotik broad-spectrum >5 hari, peritonitis bedah, hemodialisis, colonization multipel
Pseudomonas: Bronkiektasis, PPOK berat, immunocompromised, bronkoskopi recent

Prinsip Resusitasi Cairan Sepsis (4D Framework)

Dimensi	Pertanyaan	Alat Evaluasi
Drug (Jenis Cairan)	Kristaloid atau Koloid?	Albumin untuk MAP rendah setelah kristaloid
Dose (Jumlah)	Berapa banyak cairan yang dibutuhkan?	PLR, VTI, pulse pressure variasi
Duration (Fase)	Fase mana saat ini?	Resuscitation → Optimization → Stabilization → De-escalation (ROSE)
De-escalation	Kapan hentikan/kurangi cairan?	Fluid balance negatif target setelah 24–48 jam

Pilihan Cairan Resusitasi

Cairan	Keunggulan	Keterbatasan	Rekomendasi
NaCl 0.9% (NS)	Murah, tersedia luas	Asidosis hiperkloremik, AKI jika berlebihan (SMART trial)	Hindari sebagai pilihan utama jika tersedia alternatif
Ringer Laktat (RL)	Balanced crystalloid, fisiologis	Laktat aditif bisa interferensi interpretasi laktat serum (minimal)	Pilihan UTAMA (SSC 2021)
PlasmaLyte	Balanced, pH lebih fisiologis, tanpa laktat	Biaya lebih tinggi	Alternatif baik RL
Albumin 4–5%	Onkotik, anti-inflamasi, antioksidan; ALBIOS trial: manfaat pada syok septik	Mahal, ketersediaan terbatas	Dipertimbangkan jika butuh cairan besar atau albumin <2 g/dL
HES / Starches	—	AKI lebih banyak, tidak aman (6S, CHEST trial)	KONTRAINDIKASI pada sepsis

Penilaian Responsifitas Cairan (Fluid Responsiveness)

Passive Leg Raising (PLR): Angkat kaki 45° selama 1 menit → ↑ CO ≥10% → fluid responsive. Sensitivitas 85%, spesifisitas 91%. Dapat dilakukan di tempat tidur tanpa alat khusus.
Pulse Pressure Variation (PPV): PPV >13% pada pasien VM terkontrol → fluid responsive. Tidak valid: aritmia, napas spontan, ARDS berat, PEEP tinggi.
Stroke Volume Variation (SVV): SVV >10–13% → fluid responsive. Butuh monitoring invasif (PiCCO, LIDCO).
End-Expiratory Occlusion Test: Okludir ekspirasi 15 detik → ↑ CO ≥5% → fluid responsive.
Mini-fluid challenge: 100–200 mL kristaloid IV dalam 1 menit → pantau CO/VTI segera.
CVP: TIDAK DIREKOMENDASIKAN sebagai panduan resusitasi (tidak reliabel). Target CVP 8–12 hanya dalam konteks khusus (SSC 2021).

Vasopressor — Urutan Prioritas (SSC 2021)

Obat	Mekanisme	Dosis	Peran
Norepinefrin (NE)	α₁ > β₁ → vasokonstriksi + sedikit inotropik	0.01–3 μg/kg/mnt (mulai 0.05–0.1)	VASOPRESSOR LINI PERTAMA
Vasopressin (ADH)	V1 receptor → vasokonstriksi langsung, hemat NE	0.01–0.04 unit/mnt (fixed dose)	Tambahkan jika NE >0.25–0.5 μg/kg/mnt (NE-sparing effect)
Epinefrin (Adrenalin)	α₁ + β₁ + β₂ → vasopresor + inotropik kuat	0.01–0.5 μg/kg/mnt	Lini ketiga: tambahkan NE + Vasopressin jika masih tidak stabil
Dopamin	DA <5: renal; 5–10: β₁; >10: α₁	5–20 μg/kg/mnt	TIDAK DIREKOMENDASIKAN sebagai lini pertama (lebih banyak aritmia, mortalitas lebih tinggi vs NE: De Backer 2010)
Angiotensin II	AT1 receptor → vasokonstriksi	20–1500 ng/kg/mnt	ATHOS-3 trial: efektif pada vasodilatory shock refrakter. Pilihan ketika NE + Vaso tidak cukup.
Dobutamin	β₁ >> β₂ → inotropik + kronotropik	2.5–20 μg/kg/mnt	Tambahkan NE jika disfungsi miokard (CO rendah, laktat tidak turun meski MAP terkontrol)

Target Hemodinamik

MAP ≥65 mmHg sebagai minimum. Pertimbangkan MAP ≥75–80 pada hipertensi kronik (SEPSISPAM trial: MAP 80 vs 65 — tidak ada perbedaan mortalitas, namun lebih sedikit AKI pada hipertensi kronik).
Akses vasopressor: CVC adalah standar. Namun SSC 2021: vasopressor boleh diberikan via vena perifer besar (antekubital) hingga 1–2 jam sebelum CVC terpasang jika situasi darurat (bukti OVIVA dan PVP trial 2023).
Monitoring: Arterial line direkomendasikan untuk pasien yang butuh vasopressor ≥6 jam.

Hidrokortison pada Sepsis

Indikasi: Syok septik refrakter yang membutuhkan NE ≥0.25 μg/kg/mnt setelah resusitasi adekuat
Dosis: Hidrokortison 200 mg/hari IV (50 mg/6 jam atau 200 mg infusi kontinyu)
Bukti: ADRENAL trial (2018): tidak ↓ mortalitas namun memperpendek waktu syok. APROCCHSS trial (2018): + Fludrokortison → ↓ mortalitas (tidak konfirmasi di studi lain).
Durasi: Tapering setelah syok membaik (umumnya 5–7 hari)
ACTH stimulation test: TIDAK diperlukan untuk memulai steroid (SSC 2021)

Source Control — Prinsip Utama

Tindakan sesegera mungkin (<6–12 jam) setelah stabilisasi hemodinamik minimal
Drainase abses, debridemen jaringan nekrotik, reseksi segmen terinfeksi, lepas kateter/implan terinfeksi
Intervensi yang paling minimal namun efektif (perkutaneus drainase > operasi jika memungkinkan)
Bila ada VAP → pertimbangkan trakeostomi dini (≤7 hari) pada pasien yang diperkirakan butuh VM panjang

Manajemen Organ Target pada Sepsis

Organ	Komplikasi Sepsis	Target & Tatalaksana
Paru (ARDS)	ARDS terjadi pada 30–40% syok septik	VT 6 mL/kg IBW, Pplat ≤30, PEEP optimal, prone jika P/F <150. Lihat subtab Fisiologi.
Ginjal (AKI)	AKI: 40–50% pasien sepsis ICU	Hindari nefrotoksin, optimalkan perfusi ginjal, CRRT (RRT) jika: oliguria refrakter, asidosis berat, overload cairan. RRT awal (AKIKI-2: tidak ada manfaat inisiasi sangat awal).
Koagulasi (DIC)	DIC pada 30–50% syok septik berat	FFP jika prosedur + PT/INR >1.5. Fibrinogen <1.5 g/L → cryoprecipitate. Trombosit <10.000 → transfusi; <20.000 jika perdarahan risiko tinggi. Heparin terapeutik TIDAK untuk DIC sepsis.
Hepar	Kolestasis septik, disfungsi hepatik	Hindari hepatotoksin, nutrisi enteral dini (24–48 jam), kontrol infeksi. Tidak ada terapi spesifik untuk disfungsi hepar akibat sepsis.
SSP (Ensefalopati Septik)	Delirium, penurunan kesadaran (30–70%)	RASS 0 – (−1) target. Protokol ABCDEF bundle. Hindari BZD. Dexmedetomidine lebih baik dari BZD untuk delirium ICU (MENDS trial). CAM-ICU monitoring.
Metabolik	Hiperglikemia stres (>180 mg/dL)	Target glukosa 140–180 mg/dL dengan insulin infus. Target ketat (<110) → hipoglikemia berbahaya (NICE-SUGAR trial).

Nutrisi Enteral Dini

Mulai dalam 24–48 jam setelah resusitasi hemodinamik awal (MAP ≥65 tanpa eskalasi vasopressor aktif)
Target kalori: 25–30 kkal/kg/hari (fasa akut awal: trophic/permissive underfeeding 10–15 kkal/kg sudah cukup)
Target protein: 1.2–2.0 g/kg/hari (lebih tinggi pada CRRT, luka bakar, obese)
Nutrisi parenteral: Mulai hanya jika enteral tidak mungkin setelah 5–7 hari (hindari PN dini — SPN trial)
Monitoring toleransi: GRV (gastric residual volume) <500 mL/6 jam boleh dilanjutkan. Prokinetik (metoclopramide, eritromisin) jika intoleransi

Sedasi & Analgesia pada Sepsis (PADIS 2018)

Prinsip A1C2D3E4F5: Analgesia first, then light sedation (RASS -1 to 0), hindari delirium, early mobility, family engagement
Target RASS: 0 hingga −1 (awake dan cooperative) kecuali ada indikasi sedasi dalam (ARDS berat, NMB)
Analgesia: Fentanil/morfin titrasi sesuai NRS/BPS. Multimodal analgesia (NSAID/paracetamol adjuvan) mengurangi dosis opioid.
Sedasi: Propofol atau dexmedetomidine → lebih baik dari benzodiazepin (delirium lebih sedikit, waktu ventilasi lebih pendek)
SAT (Spontaneous Awakening Trial): Hentikan sedasi tiap pagi → nilai neurologi → coupled dengan SBT
Delirium: CAM-ICU monitoring 2× sehari. Haloperidol: tidak ↓ mortalitas (HOPE-ICU), namun dapat digunakan untuk agitasi. Dexmedetomidine: ↓ delirium (MENDS2).

Transfusi Darah

Target Hb: ≥7 g/dL pada sepsis stabil (TRISS trial). Target ≥9 g/dL pada iskemia miokard aktif atau hipoksemia berat.
Hindari transfusi profilaksis tanpa indikasi jelas → transfusi berlebih dikaitkan dengan infeksi, ARDS, dan mortalitas meningkat.

Profilaksis DVT & Stress Ulcer

DVT: Heparin subkutan (UFH 5000 unit/8 jam atau LMWH) jika tidak ada kontraindikasi. Mekanik (compression devices) jika antikoagulan kontraindikasi.
Stress ulcer: PPI atau H2RA pada pasien dengan faktor risiko (ventilasi mekanik >48 jam, koagulopati). Tidak rutin pada semua pasien ICU (SUP-ICU 2018: tidak ↓ mortalitas).

Terapi yang TIDAK Direkomendasikan Rutin

Vitamin C dosis tinggi: CITRIS-ALI trial (JAMA 2019): Vitamin C IV 200 mg/kg/hari selama 4 hari — tidak ↓ SOFA score atau biomarker inflamasi secara signifikan. LOVIT trial (NEJM 2022): Vitamin C dosis tinggi → lebih banyak harm (mortalitas + ginjal lebih buruk di beberapa analisis). Tidak direkomendasikan secara rutin.
Kombinasi Vitamin C + Thiamine + Hidrokortison (VITAMINS protocol): VITAMINS trial (JAMA 2020): tidak ↓ waktu bebas vasopressor vs hidrokortison saja. Tidak ada manfaat lebih dari steroid tunggal. Tidak direkomendasikan sebagai paket rutin.
Thiamine (Vitamin B1): Suplementasi hanya diindikasikan jika defisiensi thiamine dicurigai (alkoholisme, malnutrisi berat, laktat persisten meski resusitasi adekuat). TACT trial: tidak ada manfaat rutin pada sepsis umum.
Selenium, Zinc, antioksidan lain: Meta-analisis tidak menunjukkan manfaat mortalitas yang konsisten pada sepsis ICU. Tidak direkomendasikan rutin (SSC 2021).

📋 Referensi Nasional Sepsis Indonesia

Panduan nasional sepsis di Indonesia telah diselaraskan dengan SSC 2021, namun mempertimbangkan sumber daya dan pola kuman lokal.

Dokumen	Institusi	Tahun	Poin Utama
PPK Sepsis & Syok Septik	PERDICI / PAPDI	2022	Adaptasi SSC 2021 untuk ICU Indonesia; monitoring laktat, antibiotik sesuai antibiogram lokal, vasopressor lini pertama NE
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Sepsis	Kemenkes RI	2022	Panduan tingkat nasional untuk RS tipe A–D; definisi Sepsis-3, bundle 1 jam, monitoring
Konsensus Penatalaksanaan Sepsis	PERDICI / PAPDI / PERDATIN	2023	Kolaborasi multidisiplin; mencakup: resusitasi cairan, vasopressor, AB empiris, nutrisi, weaning ventilator pada ARDS-sepsis
Program Peningkatan Kualitas Sepsis (PPS)	PERSI / Kemenkes	2022–2024	Implementasi sepsis bundle di RS nasional, pelatihan, dashboard monitoring kualitas

Tantangan Khas Sepsis di Indonesia

Keterlambatan diagnosis: Rata-rata 4–8 jam dari IGD ke ICU. Edukasi dan screening qSOFA di IGD sangat penting.
Ketersediaan kultur: Banyak RS tipe C/D belum memiliki laboratorium mikrobiologi 24 jam. Strategi: kultur sebelum AB, de-eskalasi berdasarkan respons klinis jika kultur tidak tersedia.
Pola resistensi: ESBL sangat tinggi (E. coli ESBL >60–80% di beberapa RS Indonesia). Pertimbangkan carbapenem empiris pada infeksi RS + riwayat AB sebelumnya.
Laktat point-of-care: i-STAT atau gas analyzer perlu tersedia di IGD sebagai skrining laktat. Target <2 mmol/L dalam 6 jam.
Vasopresor perifer: Pada setting IGD dengan CVC terbatas, SSC 2021 memperbolehkan NE via vena perifer besar sementara (OVIVA/PVP evidence).
Albumin: Tersedia dan dikover BPJS untuk sepsis dengan albumin <2.5 g/dL. Albumin 20% 50–100 mL dapat digunakan jika albumin rendah.

Alur Sepsis di IGD Indonesia (Rekomendasi)

Waktu	Aksi
0–15 mnt	Triase → curiga infeksi + qSOFA ≥2 → aktivasi sepsis alert → O₂, monitoring, akses IV × 2 besar
15–30 mnt	Ambil kultur darah, laktat, darah lengkap, kimia darah, prokalsitonin, AGD → pesan AB
30–60 mnt	Berikan AB empiris, mulai resusitasi RL/PlasmaLyte 500 mL bolus (evaluasi responsifitas), pertimbangkan vasopressor jika MAP <65
1–3 jam	Re-evaluasi laktat, hemodinamik, oksigenasi. Kaji kebutuhan ICU. Pertimbangkan NE via perifer jika CVC belum tersedia.
3–6 jam	Re-evaluasi total cairan (hindari >30 mL/kg tanpa re-assess), pemasangan CVC, target organ monitoring, konsul spesialis penyebab primer
6–24 jam	De-eskalasi cairan (fluid balance netral/negatif), evaluasi kultur → narrowing AB, manajemen organ (AKI, ARDS), nutrisi enteral dini

Target Resusitasi Komprehensif

Parameter	Target	Metode	Waktu
MAP	≥65 mmHg (≥80 jika hipertensi kronik)	NIBP / Arterial line	Kontinu
Laktat serum	<2 mmol/L (normalisasi dalam 6 jam)	AGD / Point-of-care	Tiap 2 jam hingga normal
Urine output	≥0.5 mL/kg/jam	Kateter urin + urometer	Tiap jam
ScvO₂	≥70% (jika monitor tersedia)	Kateter CVC di vena cava superior	Tiap 2–4 jam
SOFA score	Penurunan ≥2 dalam 48 jam → respons baik	Hitung dari data lab + klinis	Tiap 24 jam
Procalcitonin (PCT)	↓ ≥80% dari puncak → pertimbangkan stop AB	Lab	Tiap 48–72 jam
CRP	Tren turun	Lab	Tiap 48 jam
Gula darah	140–180 mg/dL	POC glucometer	Tiap 1–2 jam (jika insulin drip)
RASS	0 hingga −1 (target ringan)	Bedside assessment	Tiap 4 jam
CAM-ICU	Negatif (tidak delirium)	Bedside assessment	2× sehari (shift)

Tanda Resusitasi Tidak Adekuat

Laktat menetap ≥4 mmol/L setelah 6 jam → pertimbangkan dobutamin (disfungsi miokard) atau re-evaluasi source control
MAP tidak mencapai target meski NE >0.5 μg/kg/mnt → tambahkan vasopressin ± steroid
ScvO₂ <70% + laktat tinggi → CO rendah → butuh inotropik
UO menurun progresif → evaluasi fluid responsiveness, pertimbangkan RRT early jika overload
SOFA tidak turun/meningkat dalam 48 jam → re-evaluasi sumber infeksi, efektivitas antibiotik

Sepsis pada Pasien Immunocompromised

Definisi: Keganasan aktif, kemoterapi, HIV CD4 <200, steroid jangka panjang ≥20 mg/hari, transplantasi organ, biologis imunosupresif
Presentasi atipikal: Tanpa demam (imunosupresi berat), leukopenia tanpa leukositosis, tanda inflamasi minimal
Antibiotik empiris lebih luas: Coverage gram negatif termasuk Pseudomonas + fungi (Candida, Aspergillus pada neutropenia)
Hindari intubasi jika memungkinkan: Immunocompromised → VAP risiko sangat tinggi. Pertimbangkan HFNC atau Helmet NIV lebih lama.

Febrile Neutropenia & Sepsis

Definisi: Neutrofil <500/mm³ atau <1000 dan diperkirakan turun + Suhu ≥38.3°C atau ≥38°C × 2 jam
Risiko tinggi (MASCC <21): Rawat inap + antibiotik IV empiris segera (dalam 60 menit)
Antibiotik pilihan: Piperacillin-tazobactam 4.5 g/6 jam ATAU Cefepime 2 g/8 jam. Jika Pseudomonas risk → Meropenem. Tambahkan Vancomycin jika: kateter, mukositis berat, suspek gram positif.
Antifungal empiris: Echinocandin (micafungin, anidulafungin) → kandidemia. Vorikonazol/liposomal AmpB → Aspergillus (neutropenia >7 hari + tidak respons AB)
G-CSF (filgrastim): Dipertimbangkan pada neutropenia parah/memanjang, namun tidak rutin untuk semua FN

Kandidemia & Fungemia

Echinocandin	Dosis Loading	Dosis Maintenance	Keterangan
Micafungin	—	100 mg IV/24 jam	Pilihan utama kandidemia non-neutropenia
Anidulafungin	200 mg IV × 1	100 mg IV/24 jam	Half-life lebih panjang
Caspofungin	70 mg IV × 1	50 mg IV/24 jam	Alternatif
Flukonazol	800 mg IV × 1	400 mg IV/24 jam	Hanya jika: stabil + tidak ada risiko C. glabrata/C. krusei

Catatan: De-eskalasi ke flukonazol jika Candida albicans atau parapsilosis, pasien stabil, tidak pada ICU berat
Durasi: Minimal 14 hari setelah kultur terakhir negatif + resolusi gejala
Wajib: Funduskopi (endoftalmitis), echokardiografi (endokarditis), cabut semua CVC jika kandidemia terkonfirmasi

Publikasi	Topik	Poin Kunci
Singer M et al. JAMA 2016;315:801	Definisi Sepsis-3	Sepsis = disfungsi organ life-threatening akibat infeksi. Septic shock = sepsis + vasopressor + laktat >2.
Evans L et al. Crit Care Med 2021;49:e1063	SSC Guidelines 2021	1-hour bundle, kristaloid balanced, NE lini pertama, antibiotic <1 jam, laktat-guided resusitasi.
Rudd KE et al. Lancet 2020;395:200	Global burden sepsis (GBD 2017)	48.9 juta kasus/tahun, 11 juta kematian. Tertinggi di Asia Selatan dan Sub-Sahara Afrika.
Hjortrup PB (CLASSIC). NEJM 2022;386:2459	Resusitasi cairan restriktif	Restriktif vs liberal setelah stabilisasi awal: tidak ada perbedaan mortalitas, restriktif lebih aman.
Hernández G (ANDROMEDA-SHOCK). JAMA 2019;321:654	Laktat vs perfusi perifer	Peripheral perfusion index-guided setara laktat-guided untuk resusitasi. Tidak inferior.
De Backer D. NEJM 2010;362:779	NE vs dopamin sepsis	NE → lebih sedikit aritmia, mortalitas tidak berbeda secara keseluruhan namun lebih baik pada syok kardiogenik.
Venkatesh B (ADRENAL). NEJM 2018;378:797	Hidrokortison sepsis	Tidak ↓ mortalitas namun mempercepat resolusi syok. Direkomendasikan pada syok refrakter.
Permpikul C (PVP). JAMA Int Med 2023	Vasopressor via perifer	NE via vena perifer besar: aman dan efektif hingga CVC tersedia. Mengurangi keterlambatan vasopressor.
PERDICI/PAPDI. PPK Sepsis 2022	Panduan nasional	Adaptasi SSC 2021 untuk Indonesia. Antibiotik empiris sesuai pola lokal, monitoring laktat, vasopressor NE.
Kemenkes RI. PNPK Sepsis 2022	Kebijakan nasional	Standar pelayanan sepsis RS Indonesia, 1-hour bundle wajib implementasi, monitoring kualitas berbasis data.